A partir de janvier 2024, l’assurance maladie ouverte initialement aux agents publics et autres corps constitués, va s’étendre progressivement à toutes les autres couches sociales de la population. L’Assurance Maladie universelle qui constitue un programme phare de la Feuille de route gouvernementale 2020-2025 couvre désormais les agents publics et assimilés, les travailleurs du secteur privé régis par le code du travail, les acteurs de l’économie informelle et agricole, les travailleurs indépendants, les bénéficiaires de pension et de rentes, ainsi que les personnes vulnérables et démunies. La mise en œuvre de cette grande réforme sociale du Président de la République Faure Essozimna Gnassingbé vient renforcer les transformations opérées dans le secteur de la santé afin de permettre au pays d’atteindre d’ici 2025 une couverture santé de 60%. Depuis l’institution de l’assurance maladie universelle, le Gouvernement et l’ensemble des acteurs impliqués dans son déploiement, multiplient les mesures et initiatives de dialogue et de concertation visant à asseoir le cadre normatif et institutionnel adéquat et à mobiliser tous les bénéficiaires pour sa mise en œuvre effective et réussie dès le début de l’année prochaine conformément aux directives du Président de la République.
Pour l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) revient à faire en sorte que tous les individus aient accès à des services de santé essentiels sans se heurter à des difficultés financières. Autrement, d’éviter que les familles, confrontées à la maladie de l’un de leurs membres, ne soient obligées d’engloutir leurs économies ou d’emprunter de l’argent, au risque de sombrer dans la pauvreté. L’accès aux soins de santé primaires de qualité et à moindre coût est au cœur des préoccupations de développement des pays de l’Afrique subsaharienne à l’instar du Togo, qui ambitionnent la réalisation de la Couverture Maladie Universelle d’ici 2030 dans le cadre des objectifs de développement durable (ODD). L’assurance maladie universelle (AMU) devenue l’une des priorités de développement durable depuis 2015 mesure la capacité des pays à faire en sorte que chaque personne reçoive les soins de santé dont elle a besoin, où et quand elle en a besoin, sans être exposée à des difficultés financières. Cela concerne l’ensemble des services de santé essentiels, de la promotion de la santé à la prévention, à la protection, au traitement, à la réadaptation et aux soins palliatifs. Pour mettre en place un système de couverture santé universelle, les pays doivent avoir à l’idée deux composantes. D’une part, assurer la disponibilité des services de santé essentiels et d’autre part, mettre en place des mécanismes qui protègent les différentes couches de la population contre les difficultés financières au moment de l’accès aux services de santé.
Au Togo, au cours de ces dernières années, le Gouvernement sous le leadership du Président de la République Faure Essozimna Gnassingbé, a entrepris de nombreuses actions afin de permettre à la population d’avoir accès aux soins de santé de qualité et largement subventionnés. Il s’agit notamment du renforcement des infrastructures sanitaires et l’amélioration du matériel médical des hôpitaux ; de la création de l’institut national d’assurance maladie (INAM), de la mise en place du Programme School Assur au profit des élèves et bien d’autres projets et programmes dans le secteur de la santé. L’expression de cet engagement politique en faveur de la santé comme une priorité de cohésion sociale confirme l’ambition des pouvoirs publics à atteindre une couverture santé de 60% d’ici 2025. Ainsi, pour y parvenir, le Gouvernement a décidé de garantir l’accès de toutes les couches de la population surtout démunies et vulnérables à des soins de santé essentiels en instituant l’assurance maladie universelle (AMU) à travers l’adoption de la loi n°2021-022 du 18 octobre 2021, conformément à la mise en œuvre de l’axe premier de la feuille de route gouvernementale relatif au renforcement de l’inclusion et de l’harmonie sociale. Ce texte fondamental renforce les mécanismes déjà existants en la matière, mais surtout permet l’extension progressive de la couverture maladie à toute la population à travers un système de financement équitable qui tienne compte des capacités contributives de chacun des bénéficiaires couverts.
Un cadre normatif innovant, renforcé et harmonisé
La plupart des constitutions des Etats du monde, consacre la santé comme un droit fondamental pour chaque citoyen. De ce point de vue, la couverture santé universelle constitue l’un des moyens pour les Gouvernements de garantir le bien-être des populations à travers l’accès facile aux services de santé de qualité à un coût abordable.
Au Togo, la constitution du 14 octobre 1992 dispose en son article 1er que « la République togolaise est un Etat de droit, laïc, démocratique et social ». La mise en place de l’assurance maladie universelle réaffirme ce principe en mettant l’accent sur l’égalité d’accès aux soins de santé essentiels ou primaires, la qualité des soins et la solidarité entre générations et entre les différentes couches ou catégories de la population. Au-delà, le cadre normatif de l’assurance maladie universelle est en esprit avec les mesures prises par le Togo dans la réalisation des objectifs de développement durable notamment l’ODD 3 lié à la santé et qui consiste expressément à permettre à tous de vivre en bonne santé et à promouvoir le bien-être de tous à tout âge. Plus mieux encore la cible 3.8 appelle à faire en sorte que chacun bénéficie d’une couverture sanitaire universelle, comprenant une protection contre les risques financiers et donnant accès à des services de santé essentiels de qualité et à des médicaments et vaccins essentiels sûrs, efficaces, de qualité et d’un coût abordable. Il s’agit également de traduire dans les faits non seulement les principes de la Convention n° 102 sur la sécurité sociale (norme minimum), 1952 de l’Organisation internationale du travail (OIT) ratifiée par le Togo, mais également les autres normes internationales du travail pertinentes, dont la Convention n° 130 de 1969 concernant les soins médicaux et les indemnités de maladie et la Recommandation n° 202 de 2012 relative aux socles de protection sociale.
En effet, la loi n° 2021-022 du 18 octobre 2021 instituant l’assurance maladie universelle (AMU) est une innovation majeure dans le système de gouvernance sociale du pays. Elle définit les principes de solidarité, d’équité, de mutualisation des risques, de responsabilité individuelle et collective et de progressivité comme fondement de l’AMU afin de garantir à l’ensemble de la population l’accès à un minimum de soins de santé dans des conditions financières soutenables. Au-delà, le principe de la progressivité s’applique à la fois au panier de soins offerts à la population couverte et à la quote-part à charge des bénéficiaires, en tenant compte de l’évolution de l’offre de soins et de la disponibilité des ressources financières (Art. 3). L’AMU comprenant deux régimes dont l’assurance maladie obligatoire de base et l’assistance médicale (Art.8) couvre d’après l’article 4 de la loi, les assurés sans discrimination liée notamment à l’âge, au sexe, à la race, à la religion, à l’état de personne handicapée, à la nature de l’activité, au niveau et à la nature du revenu, aux antécédents pathologiques ou aux zones de résidence sur le territoire. Le législateur précise en plus de cela que l’enrôlement et la prise en charge des assurés peuvent être réalisés à travers un dispositif digital national de gestion mis en place progressivement par les organismes de gestion.
Le régime d’assurance maladie obligatoire de base (RAMO) fondé sur le principe contributif ainsi que sur celui de la mutualisation des risques est aménagé par les dispositions des articles 9 à 12. La loi donne une liste des assujetties à ce régime en prenant le soin de renvoyer à un décret les conditions et les modalités d’assujettissement. Il s’agit des fonctionnaires et agents de l’Etat, des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public; les membres des institutions publiques, pour la durée de leur mandat; les travailleurs régis par le code du travail, notamment ceux assujettis au régime de sécurité sociale; les titulaires de pension des deux (02) secteurs public et privé; les travailleurs indépendants; les travailleurs et opérateurs de l’économie informelle et agricole; les ministres de cultes ; et toutes autres personnes exerçant une activité non salariée (Art. 10). Le RAMO couvre la personne assujettie et les membres de sa famille qui sont à sa charge, à condition qu’ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel d’une assurance de même nature. Au-delà, il est possible pour l’assuré de demander l’extension du bénéfice du régime d’assurance maladie obligatoire de base dont il relève à son père et à sa mère ou à toute autre personne à sa charge, à condition de payer les cotisations sociales correspondantes (Art.12).
Consacré par les articles 13 à 20 de la loi, le régime d’assistance médicale (RAM) est institué au profit des personnes qui ne disposent pas de ressources nécessaires pour contribuer à l’assurance maladie obligatoire. Concrètement, l’article 15 précise que les personnes qui ne sont pas assujetties au régime d’assurance maladie obligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales peuvent bénéficier du RAM. Il couvre le conjoint ou la (les) conjointe (s) ; les enfants à charge, non-salariés, âgés de vingt et un (21) ans au plus et non couverts par une assurance maladie obligatoire de base ; les enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans l’impossibilité totale et permanente de faire une activité rémunérée. On retrouve également sous ce régime les pensionnaires des orphelinats, des établissements publics ou privés à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille et de tout autre établissement similaire dont la liste est déterminée par décret. De toute façon, la qualité de bénéficiaire du régime d’assistance médicale (RAM) est prononcée, à la demande de l’intéressé ou d’une institution.
Dans le cadre du processus d’opérationnalisation progressive de l’assurance maladie universelle à partir du 1er janvier 2024, plusieurs décrets d’application sont adoptés par le Gouvernement. Il s’agit du décret confiant la gestion de l’assurance maladie universelle à l’Institut National d’Assurance Maladie (INAM) et à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS). Un autre décret est pris pour fixer les conditions et les modalités d’assujettissement, d’affiliation et d’immatriculation au régime d’assistance médicale. Cet acte prévoit une affiliation de plein droit pour les catégories de personnes expressément définies et une affiliation résultant de la conjonction des critères de vulnérabilité. Il faut souligner aussi l’adoption du décret fixant les conditions et les modalités d’affiliation et d’immatriculation au régime d’assurance maladie obligatoire. Il permet d’identifier et d’intégrer les bénéficiaires de ce régime dans la base de données de l’assurance maladie universelle, en attribuant à chacun un numéro d’identification. On note également le décret qui fixe les conditions du contrôle médical de l’assurance maladie universelle. Ce texte crée les conditions de la garantie des prestations de la qualité et de la vérification. Il permet de veiller à la qualité des soins dispensés et de conseiller les prestataires de soins de santé dans leur pratique, afin de contribuer à l’amélioration et pérennité du système de l’assurance maladie universelle. Le Gouvernement a adopté un autre décret qui fixe les modalités et les procédures de conclusion, de suspension et de résiliation des conventions entre les organismes gestionnaires et les prestataires de soins et de services de santé. Il crée le cadre juridique des relations entre les organismes de gestion et les prestataires de soins. Il établit d’ores et déjà la chaine de prise en charge qui va du patient aux organismes de gestion, en passant par des établissements prestataires de soins et de services de santé. Dans la foulée, un autre décret déterminant les attributions, l’organisation et le fonctionnement de la commission de recours gracieux des organismes gestionnaires a été adopté. Cette commission créée est chargée de régler avec diligence les différends qui pourraient advenir dans les relations entre les bénéficiaires et les organismes de gestion ou les prestataires de soins. Aussi, un décret est pris pour définir les valeurs et nomenclatures des actes et produits pharmaceutiques couverts par le régime d’assurance maladie universelle ainsi que le niveau de prise en charge, dans le respect du panier de soins et du niveau de remboursement prévu. Il faut faire cas du décret fixant le panier de soins de référence pour les salariés des secteurs public et privé formel, avec l’objectif d’assurer un accès équitable aux soins de santé essentiels aux différentes couches de la population. Dans ce lot de décrets, il y’a celui qui fixe les modalités d’accès aux prestations de soins de santé couvertes, en réglementant les conditions d’ouverture des droits d’accès aux prestations de soins, les différents types de formations sanitaires existants, ainsi que le parcours de soins coordonné que devront suivre les assurés. Enfin, il faut relever le décret qui fixe les taux, montants et modalités de recouvrement des cotisations sociales, précise l’assiette et les taux des cotisations sociales, en tenant compte des particularités de chaque catégorie d’assujettis et celui créant le fonds d’appui au secteur social dont la première composante vient en appui à la couverture santé universelle nationale.
Un encrage institutionnel de gestion en place et renforcé
Le cadre juridique instituant l’assurance maladie universelle prévoit la mise en place d’un organisme de gestion de l’assurance maladie universelle au Togo (Art.52). Le législateur laisse le soin au pouvoir règlementaire de fixer les missions, les attributions, l’organisation et le fonctionnement de l’Organisme de gestion. Ainsi, le décret confiant la gestion de l’assurance maladie universelle à l’institut national d’assurance maladie (INAM) et à la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) est adopté par le Gouvernement. Une démarche justifiée par l’élargissement du champ d’application des assurés et de la nécessite qu’une nouvelle architecture soit adoptée, avec un plan de mise en œuvre permettant de tirer parti, non seulement de l’expérience de l’INAM, mais aussi de celle de la CNSS dans la gestion de la protection sociale. Dans cette nouvelle ossature de gestion, l’INAM conserve ses missions actuelles d’organisme de gestion de l’assurance maladie universelle pour les agents publics et assimilés et les titulaires de pensions civiles et militaires, auxquelles s’ajoute la gestion de l’assurance maladie universelle au profit des personnes et ménages vulnérables. La CNSS par contre sera gestionnaire de l’assurance maladie universelle pour les salariés et titulaires de pensions du secteur privé, les travailleurs indépendants des secteurs informel et agricole, ainsi que les ministres des cultes.
Dans la pratique aujourd’hui, l’INAM est un établissement public jouissant de la personnalité juridique et de l’autonomie de gestion administrative travaillant pour une meilleure accessibilité des bénéficiaires du régime d’assurance maladie à des soins de qualité. Ainsi, la loi instituant le régime obligatoire d’assurance maladie des agents publics et assimilés confie à l’INAM la mission d’assurer la couverture des risques liés à la maladie, aux accidents et maladies non professionnelles et à la maternité des agents publics et de leurs ayants droit. A ce titre, il assure entre autres la gestion du fonds d’assurance maladie des agents publics en activité et à la retraire ; définit et adapte un panier de soins de nature à assurer l’équilibre financier de l’organisme ; passe avec les prestataires de services de santé, des accords de partenariat aux fins d’assurer les prestations de santé continues et de qualité ou encore organise et dirige le contrôle médical en matière de soins et de prestations connexes , ainsi que l’application de la tarification des actes.
De son côté, la CNSS est un établissement de droit privé, d’utilité publique ayant pour mission la gestion du régime de sécurité sociale. Son travail consiste essentiellement à immatriculer les employeurs et les travailleurs assujettis, recouvrer les cotisations sociales dues, gérer les cotisations sociales et payer des prestations sociales aux ayants droit.
Une panoplie de prestations de soins de santé pour le bien-être des populations
Les prestations prises en compte concernent les soins inhérents à la maladie, aux accidents non professionnels, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle (Art. 21 de la loi). Toute personne assujettie à l’assurance maladie universelle et respectant les conditions requises, bénéficie des prestations de consultations de médecine générale et de spécialités; des hospitalisations; des produits de santé essentiels; des actes médicaux et paramédicaux ; des examens d’imagerie médicale ; des examens de biologie médicale; des appareillages et prothèses; du transport des malades d’une formation sanitaire à une autre ; des prestations de soins liés à l’état de grossesse et à l’accouchement (Art. 21 de la loi). Au-delà, le législateur donne une précision sur les prestations exclues du champ d’application de cette assurance maladie. Il s’agit des soins liés aux accidents du travail et aux maladies professionnelles; des dépenses de santé dans les structures sanitaires non conventionnées avec l’Organisme de gestion, sauf sur autorisation préalable de l’Organisme de gestion selon les modalités fixées par un texte réglementaire ; des soins à l’étranger sauf dispositions contraires fixées par décret; des soins et la chirurgie esthétiques; des soins de confort ; des produits pharmaceutiques de confort ; des prestations couvertes par les programmes de gratuité ou de subvention en matière de santé. Au-delà, la loi instituant l’assurance maladie universelle précise qu’un décret fixe le panier de soins détaillé de l’assurance maladie universelle ainsi que le niveau de remboursement en prenant en compte la nécessité d’assurer les soins de santé de base, l’équilibre technique et financier du régime. Ainsi le Gouvernement avec l’adoption du décret fixant le panier des soins de référence pour les salariés des secteurs public et privé formel favorise un accès équitable aux soins de santé essentiels aux différentes couches de la population. En matière d’offre de soins, les pouvoirs publics accordent une attention particulière aux soins primaires c’est-à-dire les soins de santé essentiels selon l’OMS. Pour espérer parvenir à réduire les inégalités, il est nécessaire d’avoir des soins de santé primaire de qualité. Une étude est même allée loin en démontrant qu’en dépensant moins pour les hôpitaux, les pays peuvent dégager suffisamment de ressources pour donner accès à un panier de soins primaires à toute la population. Il faut préciser que les soins de santé primaires ne se limitent pas aux soins curatifs. Ils englobent aussi la prévention et la promotion de la santé.
La réalisation de l’assurance maladie pour tous contribuera à assurer le bien-être et une bonne santé à toutes les couches de la population togolaise. La maladie ne prévient pas dit-on souvent. Autre certitude, personne ne peut déterminer avec exactitude à quel moment et de quelle pathologie l’on souffrira et dans la plupart des cas quand cela survient, les coûts de prise en charge peuvent avérés très importants. L’assurance maladie universelle permet à tout le monde de faire face à ces situations souvent difficiles en apportant une protection contre les conséquences financières de la maladie. Concrètement chaque personne à recours aux services de santé dont elle a besoin, où et quand elle en a besoin, sans être exposée à des difficultés financières. Cela concerne l’ensemble des services de santé essentiels tout au long de la vie, de la promotion de la santé à la prévention, au traitement, à la réadaptation et aux soins palliatifs. La ressource humaine est considérée comme le principal facteur de production dans le processus de développement du pays et cela revient à avoir des hommes et des femmes en bonne santé. En cela, l’AMU est un mécanisme solidaire, un ciment d’unité, bref un socle de protection sociale qui va permettre à toutes les couches de la population togolaise d’être protégées contre les conséquences financières du risque maladie. En protégeant les togolais des conséquences financières du paiement des services de santé à leur charge, on réduit le risque qu’ils sombrent dans la pauvreté lorsque des services de santé et traitements dont ils ont besoin les forcent à dépenser les économies de toute une vie, à vendre leurs biens ou à emprunter, détruisant ainsi leur avenir et celui de leurs enfants. Les personnes assujetties à l’assurance maladie universelle verront leur espérance de vie augmenter ; c’est-à-dire que non seulement elles vont vivre longtemps, mais aussi elles vivront longtemps en bonne santé. Ceci leur permettra d’être économiquement actifs sur de nombreuses années au cours de leur vie. Toutes les dispositions prises par les autorités dans le cadre du déploiement de ce système d’assurance maladie ont pour finalité de faire en sorte que toutes les couches de la population n’aient pas à payer un montant important, lorsqu’elles utilisent les services de santé et qu’elles puissent souscrire à l’un des deux régimes d’assurances institués par la loi avant même de tomber malade. En plus de contribuer à améliorer l’accès aux soins et services de santé, la couverture du risque maladie par l’assurance maladie universelle peut jouer un rôle important dans la lutte contre la pauvreté. Les conséquences économiques de la mauvaise santé peuvent avoir un effet majeur d’aggravation de l’appauvrissement, surtout chez les personnes déjà démunies ou celles vivant tout juste au-dessus du seuil de pauvreté, empêchant ainsi les premières de sortir de leur état, et entraînant les secondes dans la pauvreté. Le manque à gagner engendré par la mauvaise santé qui empêche de travailler, ou pire, le décès prématuré du pourvoyeur de ressources pour la famille, de même que les coûts directs et indirects des soins, ponctionnent des ressources déjà très limitées au détriment d’autres besoins fondamentaux créant un endettement dont il devient difficile de sortir.
Un système de financement adapté au contexte socio-économique local
La plupart des spécialistes conviennent à dire que l’assurance maladie universelle possède deux jambes. Si la première est l’offre de service de santé, la seconde ne peut être que le financement.
Il est prouvé que les pays doivent consacrer au minimum 5 % de leur PIB aux dépenses de santé et qu’il faut environs 86 dollars (50.000 F CFA) par habitant pour fournir un paquet de soins essentiels. Le choix du financement est intimement lié aux réalités historiques, sociologiques et valeurs humaines défendues du pays. Il est conseillé d’éviter autant que possible les paiements directs au moment des soins de santé. C’est la principale condition pour assurer la protection financière des ménages. Il est donc nécessaire d’instaurer une mutualisation des financements et un « prépaiement ». Trois systèmes sont alors possibles. Soit un financement assuré par les taxes, soit un financement basé sur les cotisations sociales, ou carrément un financement basé sur une cotisation volontaire, c’est le système assurantiel ou celui des mutuelles communautaires.
Au Togo, la loi relative à l’assurance maladie universelle donne une liste exhaustive des composantes du système de financement de ce mécanisme. Le législateur dispose que les ressources de l’assurance maladie universelle sont constituées par les cotisations, majorations, pénalités et intérêts de retards pour le régime d’assurance maladie obligatoire de base (RAMO) ; les contributions solidaires obligatoires dont le montant et les modalités de mobilisation sont fixés par décret en conseil des ministres; les prélèvements et taxes parafiscales prévus par la loi des finances; les revenus des placements et autres produits financiers et recettes générées par les activités propres de l’Organisme de gestion; les dons et legs; et toutes autres ressources affectées à l’assurance maladie universelle en vertu d’une législation ou d’une réglementation particulière (Art 55). Les ressources mobilisées dans le cadre de l’assurance maladie universelle sont essentiellement consacrées à la prise en charge des prestations de soins au bénéfice des assurés pouvant inclure les actions de promotion de la santé et de prévention ainsi que la promotion du médicament essentiel générique (MEG) ; au financement des investissements nécessaires à la mise en œuvre de l’AMU; à la gestion administrative de l’organisme de gestion; à la constitution et la gestion des réserves ; à toute autre action nécessaire au fonctionnement ou à la préservation des ressources financières de l’organisme de gestion ; et éventuellement à appuyer le développement du système de santé. Toujours sous cet aspect financier, un décret fixe les taux, montants et modalités de recouvrement des cotisations sociales et autres contributions dues au titre du régime d’assurance maladie universelle. Ce texte précise l’assiette et les taux des cotisations sociales, précise les modes de paiement et de recouvrement, définis et adaptés selon les particularités de chaque catégorie ou groupe d’assujettis, en tenant compte notamment de la nature de leurs revenus. Pour les personnes vulnérables, une contribution forfaitaire sera exigée et dont le montant sera fixé ultérieurement. En effet, pour les travailleurs salariés par exemple, le taux de cotisation dû au titre du régime d’assurance maladie obligatoire représente 10% des rémunérations mensuelles soumises à cotisation. Sur ce taux, 50% au moins sont à la charge de l’employeur et le reste à la charge du travailleur. Le taux de cotisation est aussi le même pour les agents publics et assimilés et les membres des institutions publiques. L’Etat prend les 50% en charge et le reste à la charge de l’assuré. Pour les titulaires de pensions, le taux de cotisation est de 5% du montant de la pension mensuelle soumise à cotisation. Tout travailleur indépendant affilié est rattaché à une catégorie socioprofessionnelle en fonction de son activité professionnelle ; les cotisations dues sont assises sur le revenu forfaitaire de la catégorie. C’est la base forfaitaire de la catégorie qui va également guider les cotisations dues par les travailleurs et opérateurs des secteurs informel et agricole, les ministres de cultes et les autres personnes exerçant une activité non salariée. En clair, les cotisations dues pour les agents publics et assimilés et les membres des institutions publiques sont reparties à raison de 5% à la charge de l’Etat et ses démembrements et 5% à la charge de l’agent public et assimilé. Pour les travailleurs salariés, 5% à la charge de l’employeur et 5% à la charge du travailleur salarié.
Ailleurs, de nombreux pays ont mis en place des systèmes d’assurance maladie universelle, mais les détails varient en fonction des politiques nationales et des ressources disponibles. Sur le continent africain par exemple, les expériences en la matière demeurent diversifiées, marquées plus ou moins par un engagement fort de l’Etat dans la plupart des systèmes de financement de l’assurance maladie universelle. Le Bénin, pays voisin a opté pour un système d’assurance nationale étatique avec une gestion par des assurances privées, plutôt réticentes à s’occuper des plus démunis. Autre exemple, le Sénégal a misé sur les mutuelles à base communautaire pour couvrir le secteur informel. Mais, en pratique, le nombre de personnes non couvertes demeure important. Par ailleurs, pour les personnes âgées et les enfants de moins de 5 ans, le Sénégal a certes instauré la gratuité des soins, mais habituellement, l’Etat tarde à régler vite et met les établissements de soins en difficultés. A l’instar du Rwanda, le Ghana est sans doute un pays à regarder de si près. Le pays a opté pour un système d’assurance sociale très fortement subventionné par l’Etat. Le gouvernement a augmenté la TVA pour en orienter une partie vers le système d’assurance santé. Ensuite, tous les financements (cotisations sociales des fonctionnaires et des salariés du secteur formel, TVA, assurances volontaires) sont versés à un endroit commun.
Une démarche inclusive de pédagogie et de concertation avec l’ensemble des acteurs
Le Gouvernement ambitionne atteindre une proportion de la population bénéficiant d’une couverture maladie de 45% en 2024, 50% en 2025 et 55% en 2026. Au cours de la même période, la proportion des femmes couverte par l’assurance maladie devrait atteindre respectivement 21%, 23% et 25% selon les prévisions budgétaires. Et pour y arriver, après la création d’un portefeuille ministériel consacré à l’accès universel aux soins, l’exécutif togolais dans une démarche inclusive et participative et sur la base des directives du Président de la République, a initié des consultations préparatoires et de concertations nécessaires au déploiement de l’assurance maladie universelle au Togo. Dans ce sens, les acteurs de la santé constitués des représentants des ordres, des associations de paramédicaux, et des syndicats sont entretenus sur le schéma de la mise en œuvre du mécanisme et l’implication du corps médical afin de garantir des soins de qualité. Les autorités publiques ont également rencontré les structures d’assurances opérant sur le territoire national afin de les présenter le mécanisme, expliquer les motivations et implications et surtout obtenir leur adhésion à l’opérationnalisation de ce programme si important pour le Président de la République. Dans cette démarche participative et de dialogue permanent entreprise par le Gouvernement avec l’implication de plusieurs ministères dont celui de la Santé et de l’Hygiène Publique ; celui de la Fonction publique, du travail et du dialogue social ; celui chargé des droits de l’homme ; ou encore celui du développement à la base ; des rencontres régulières avec les différentes couches et catégories de la population notamment les bénéficiaires de l’assurance maladie universelle, les populations à la base, les médias, les partenaires techniques et financiers et bien d’autres acteurs sont l’occasion de partages d’informations, de recueil des préoccupations et suggestions en vue d’améliorer progressivement le déploiement de l’assurance maladie universelle à tous les secteurs d’activités et sur toute l’étendue du territoire national.
Déploiement effectif dès l’année prochaine, le Gouvernement déterminé à relever les défis
La mise en œuvre de l’assurance maladie pour tous fait face à des défis importants. Selon des données récentes, le Togo rencontre des difficultés en termes de personnel médical qualifié et d’infrastructures sanitaires malgré l’engagement remarquable du Gouvernement dans un vaste programme de réhabilitation, d’équipements et de construction des structures de santé dans toutes les cinq régions du pays. Concrètement en 2022, plusieurs projets d’envergure ont été lancés. Dans le cadre du projet Services de Santé Essentiels de Qualité pour la Couverture Sanitaire Universelle (SSEQCU), il est prévu la construction de 200 structures de soins de santé primaires, et l’équipement de 500 centres de soins de santé primaires. Un autre projet vise la construction de centres modernes de soins Mère-Enfant dans les cinq régions sanitaires du Togo. Plus encore, des projets de modernisation des CHR, et la construction d’un centre national de lutte contre le cancer sont également annoncés par les autorités publiques.
L’absence d’un registre social unique constitue un autre défi pour le déploiement de l’assurance maladie universelle (AMU). Le Gouvernement a récemment repris le projet d’un Régime Social Unique (RSU), qui vise à faciliter l’inclusion sociale, un préalable essentiel pour l’AMU, mais le recensement n’a toujours pas démarré. Le Bureau International du Travail (BIT) estime que seule une fraction de la population, soit 23%, bénéficie d’une prestation de protection sociale.
Le financement de l’AMU demeure une préoccupation. Malgré l’accompagnement de la Banque Mondiale à hauteur de 70 millions de dollars afin d’aider le Togo à étendre la couverture sanitaire, la mobilisation des ressources locales et additionnelles reste un autre défi. Sur ce point, le Gouvernement a déjà pris d’importantes mesures pour la mobilisation des ressources nécessaires. Il est important que le Gouvernement multiplie des actions et initiatives afin de résoudre durablement toutes ces préoccupations qui peuvent constituer un frein à la réalisation effective du déploiement de l’assurance maladie universelle au Togo.
En définitive, les éléments mis en lumière dans le cadre de cette réflexion témoignent de l’engagement fort du Président de la République Faure Essozimna Gnassingbé en faveur de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) au Togo, et plus particulièrement de son intérêt pour l’extension de la protection sociale au profit de toutes les couches de la population dont les plus démunies et vulnérables. En plus des rencontres d’échanges et de sensibilisation initiées par le Gouvernement dans un contexte national où le taux de pénétration de l’assurance reste faible, la réussite du processus de déploiement effectif de l’AMU sur toute l’étendue du territoire national nécessite une franche collaboration et l’implication de toutes les parties prenantes dont les acteurs sociaux, pouvoirs publics, citoyens et partenaires techniques et financiers du Togo.
Samiroudine OURO SAMA
Juriste, Président de l’association ICJ-VE
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E-mail : samir1991.ourosama@gmail.com
